生育保險參保繳費
一、南通市通州區(qū)職工生育保險的覆蓋范圍和人群是什么？
答：生育保險的參保范圍為本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織以及有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含個體工商戶招用的雇工）。這些單位的所有職工，即與用人單位簽訂勞動合同或形成事實勞動關(guān)系的勞動者，均應參加生育保險。失業(yè)保險金代繳職工醫(yī)療保險人員也應參加生育保險。
二、生育保險費怎么繳納？
答：2020年4月1日起，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一征繳。并入后,用人單位職工基本醫(yī)療保險繳費費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定,即按原生育保險1%（職工個人不繳納生育保險費）和醫(yī)療保險10%(單位8%+個人2%)比例之和的11%征繳職工基本醫(yī)療保險費,不單獨征收生育保險費。
三、靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險需繳生育保險費嗎？
答：靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險繳費比例為職工醫(yī)保用人單位繳費率（不包括生育保險費率）和個人繳費率之和，其中單位繳費率降低1個百分點。
四、參保單位欠繳生育保險費時，參保職工是否繼續(xù)享受生育保險待遇？
答：用人單位未按照規(guī)定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇和職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用待遇應由用人單位按照所屬統(tǒng)籌地區(qū)生育保險規(guī)定的待遇標準足額支付，其中，生育津貼的支付標準按照職工產(chǎn)假或者休假前工資的標準執(zhí)行。
用人單位未按時足額繳納生育保險費的，從次月起停止生育保險待遇，暫停期間不計算繳費年限。
用人單位在足額補繳生育保險后，可補計繳費年限，自補繳之日起繼續(xù)享受生育保險待遇，暫停期間的生育保險待遇，生育保險基金不予結(jié)付，由用人單位負擔。
職工生育保險待遇標準
生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助。生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。
一、職工生育保險醫(yī)療費用待遇標準是什么？
答：符合生育保險基金支付范圍的生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用，生育保險基金按下列規(guī)定支付：
1.生育保險基金按單元或病種限額支付，低于限額標準的按實支付，具體限額標準為：產(chǎn)前檢查1200元；妊娠2個月以下的流產(chǎn)手術(shù)400元；妊娠滿2個月、不滿3個月的流產(chǎn)手術(shù)600元；妊娠滿3個月、不滿7個月的流產(chǎn)、引產(chǎn)手術(shù)2000元；7個月以上（含7個月）的引產(chǎn)手術(shù)3000元；陰道分娩順產(chǎn)3000元；陰道分娩難產(chǎn)3200元；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)4000元，其他剖宮產(chǎn)手術(shù)3600元；放置宮內(nèi)節(jié)育器200元（含節(jié)育器）；取出宮內(nèi)節(jié)育器150元；實施皮下埋植術(shù)200元；實施皮下埋植取出術(shù)150元；實施輸卵管結(jié)扎術(shù)500元；實施輸精管結(jié)扎術(shù)320元；實施輸卵管復通術(shù)1600元；實施輸精管復通術(shù)1200元。
2.自2025年7月1日起，對住院分娩(含陰道分娩順產(chǎn)、陰道分娩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等)發(fā)生的醫(yī)保(生育保險)目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費用，病種限額內(nèi)的由基金全額支付，超過限額以上的部分，職工醫(yī)保參保人員分別二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)、三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷100%、70%；分娩住院期間因診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥及剖宮產(chǎn)手術(shù)附帶子宮肌瘤、闌尾切除等手術(shù)時的醫(yī)療費用，超過上述相應支付限額以上的部分，生育保險基金按70%的比例支付。剩余個人自付部分由財政給予補助。
3.施行計劃生育手術(shù)在手術(shù)或住院期間因計劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥及附帶子宮肌瘤等手術(shù)時的醫(yī)療費用，超過上述相應支付限額以上的部分，生育保險基金按70%的比例支付。
4.享受生育保險待遇的女職工因先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院保胎治療期間流（引）產(chǎn)或早產(chǎn)的，其住院期間發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，低于流（引）產(chǎn)或早產(chǎn)的支付限額標準的，生育保險基金按實支付；超過相應支付限額標準的部分，生育保險基金按70%的比例支付。
5.異位妊娠、葡萄胎及非分娩住院期間的先兆流產(chǎn)、妊娠劇吐、妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥期感染等相關(guān)疾病、并發(fā)癥、合并癥，按照職工醫(yī)療保險規(guī)定，由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
享受職工醫(yī)療保險待遇的退休、社會保養(yǎng)、“協(xié)?！比藛T，因生育所發(fā)生的符合職工生育保險規(guī)定生育的醫(yī)療費用，納入職工醫(yī)療保險基金支付范圍，支付標準參照生育保險參保職工的待遇標準執(zhí)行。
職工未就業(yè)配偶的生育保險待遇為生育的醫(yī)療費待遇，標準為職工所在統(tǒng)籌地區(qū)職工生育的醫(yī)療費用待遇標準的50%。職工未就業(yè)配偶參加居民基本醫(yī)療保險的應當按照居民基本醫(yī)療保險孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫(yī)療費用待遇。
參加職工醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費用納入職工醫(yī)療保險基金支付范圍，在享受職工醫(yī)療保險待遇期間按規(guī)定享受生育的醫(yī)療費用待遇。靈活就業(yè)人員在生育期間，因產(chǎn)前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)，以及分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥的，所發(fā)生的符合職工生育保險支付范圍的醫(yī)療費用，按照職工生育保險的相應待遇，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。靈活就業(yè)人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)前檢查，享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療保健服務(wù)，職工醫(yī)療保險基金不重復支付其相關(guān)醫(yī)療費用。靈活就業(yè)人員享受生育的醫(yī)療費用待遇后，不再按照生育保險規(guī)定享受職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用待遇。
二、 領(lǐng)取失業(yè)保險金人員可以享受哪些待遇？
答：2024年3月1日起，符合條件的領(lǐng)取失業(yè)保險金人員生育或者實施計劃生育手術(shù)的，按照《江蘇省職工生育保險規(guī)定》享受生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助待遇。參加生育保險的領(lǐng)取失業(yè)保險金人員生育津貼計發(fā)基數(shù)為參保地所有領(lǐng)取失業(yè)保險金人員上年度參加職工基本醫(yī)療保險(含生育保險)月平均繳費基數(shù)除以30天。生育津貼由失業(yè)人員按規(guī)定向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)。參加生育保險的領(lǐng)取失業(yè)保險金人員享受的生育津貼高于領(lǐng)取的失業(yè)保險金的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當將差額部分支付給領(lǐng)取失業(yè)保險金人員。
三、生育津貼如何規(guī)定的？
答：職工的生育津貼和一次性營養(yǎng)補助，在用人單位連續(xù)繳費滿10個月后，且正常參保繳費的，由生育保險基金支付。
生育津貼是職工按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補償，生育保險基金以生育津貼形式對企業(yè)予以補償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計發(fā)，計發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。
用人單位上年度職工月平均工資按照職工生育或者實施計劃生育手術(shù)時所在用人單位上年度申報的生育保險繳費基數(shù)計算，當年度新參保的單位，按其當年度申報的月平均生育保險繳費基數(shù)計算。
四、職工生育津貼和一次性營養(yǎng)費標準是什么？
答：職工符合江蘇省人口與計劃生育條例規(guī)定生育和計劃生育的，在產(chǎn)假或者休假期間按照以下標準享受生育津貼：
1.自2022年2月10日起生育的，享受158天的生育津貼，其中難產(chǎn)（含符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)），增加15天的生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼。
2.妊娠不滿2個月流產(chǎn)的，享受20天的生育津貼；妊娠滿2個月不滿3個月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼；妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼；妊娠滿7個月引產(chǎn)的，享受98天的生育津貼。
3.實行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，享受21天的生育津貼；實行輸精管結(jié)扎手術(shù)的，享受7天的生育津貼。
4.實行輸卵管復通手術(shù)的，享受21天的生育津貼；實行輸精管復通手術(shù)的，享受14天的生育津貼。
5.放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受2天的生育津貼。
6.放置或取出藥物皮下埋植劑的，享受2天的生育津貼。
7.符合國家和省有關(guān)規(guī)定享受護理假的男職工，生育保險連續(xù)繳費滿10個月后，享受15天的生育津貼。
職工生育或者妊娠滿7個月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營養(yǎng)補助，標準為當?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2%。
根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于享受生育保險待遇有關(guān)問題的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)【2023】2號規(guī)定，用人單位及其職工依法參加生育保險并按時足額繳納生育保險費，即可按規(guī)定享受生育保險待遇，生育津貼按照江蘇省職工生育保險規(guī)定的計發(fā)標準發(fā)放。其中，符合《江蘇省人口與計劃生育條例》規(guī)定的，可享受延長產(chǎn)假的生育津貼。
五、生育津貼如何發(fā)放？
答：符合生育津貼發(fā)放條件的職工，在定點醫(yī)療機構(gòu)完成生育醫(yī)療費用結(jié)算后，可以通過線上、線下等渠道將銀行卡號等信息提供給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在職工提供完整準確信息后10個工作日內(nèi)，將生育津貼一次性發(fā)放至職工個人銀行賬戶。職工在生育醫(yī)療費用結(jié)算后30個工作日內(nèi)未提供銀行卡號等信息的，生育津貼可以按照原渠道發(fā)放給用人單位。職工生育時其生育保險處于正常參保繳費狀態(tài)，但連續(xù)參保繳費不滿10個月的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在其符合生育津貼發(fā)放條件且職工提供完整準確信息后10個工作日內(nèi)，將生育津貼一次性發(fā)放至職工個人銀行賬戶。
生育津貼高于職工產(chǎn)假前工資標準的，用人單位可以不再發(fā)放工資；生育津貼低于其產(chǎn)假前工資標準的，用人單位應當按照《江蘇省工資支付條例》等有關(guān)規(guī)定，予以補足。
2025年11月1日前完成生育醫(yī)療費用結(jié)算的，按照原渠道發(fā)放給用人單位。
六、如何在江蘇醫(yī)保云APP、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上服務(wù)大廳等線上渠道辦理銀行卡號等信息維護？
答：（一）江蘇醫(yī)保云APP具體操作如下：
1.下載“江蘇醫(yī)保云”APP，進入“個人中心”，注冊用戶賬號，激活醫(yī)保電子憑證。
2.登錄賬號并進入“辦事大廳”，選擇“我要辦”，點擊“生育津貼發(fā)放個人”模塊，進入申請流程。
（二）江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上服務(wù)大廳具體操作如下：
1.點擊“個人登錄”。
2.通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP掃碼登錄或使用“江蘇醫(yī)保云”APP賬號登錄。
3.在“個人網(wǎng)廳”界面，選擇“我要辦”，點擊“生育津貼發(fā)放個人”模塊，進入申請流程。
七、生育津貼發(fā)放流程圖
八、如何在江蘇醫(yī)保云APP、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上服務(wù)大廳等線上渠道查詢生育津貼發(fā)放情況？
答：（一）江蘇醫(yī)保云APP具體操作如下：
1.登錄江蘇醫(yī)保云APP賬號
2.進入“辦事大廳”，選擇“我要查”，點擊“生育津貼查詢”模塊。
2.查詢生育津貼撥付情況。
（二）江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上服務(wù)大廳具體操作如下：
1.個人：
（1）進入“個人網(wǎng)廳-我要查-生育津貼信息查詢”模塊。
（2）查詢生育津貼撥付情況。
2.單位：
（1）進入“單位網(wǎng)廳-業(yè)務(wù)查詢-生育津貼信息查詢”模塊。
（2）查詢生育津貼撥付情況。
九、生育保險基金不予支付的費用有哪些？
答：1.違反人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助；
2.不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的費用；
3.應當由基本醫(yī)療保險基金支付的費用；
4.應當由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項目以及按照規(guī)定由免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負擔的費用；
5.屬于醫(yī)療事故等，應當由第三人負擔的費用；
6.在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費；
7.新生兒疾病篩查、護理和醫(yī)療的費用；
8.未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費用（急診、搶救的除外）；
9.已享受居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用；
10.國家和省規(guī)定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。
十、居民生育醫(yī)療費用待遇標準是什么？
答：參加我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并處于待遇享受期的參保人員，在成功辦理生育登記后，發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸢床》N限額支付：妊娠期常規(guī)檢查按 50%比例給予補助，實際補助金額不超過 500 元,門診流產(chǎn)費用按50%比例給予補助，實際補助金額不超過400元，住院流（引）產(chǎn)1200元，陰道分娩順產(chǎn)1900元，陰道分娩難產(chǎn)2000元，符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)2400元，其他剖宮產(chǎn)2200元。對住院分娩期間發(fā)生生育并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)同時附帶子宮肌瘤、闌尾切除等手術(shù)的，再予以不超過800元的補助。
自2025年7月1日起，對住院分娩(含陰道分娩順產(chǎn)、 陰道分娩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等)發(fā)生的醫(yī)保(生育保險)目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費用，限額內(nèi)的由基金全額支付，超過限額以上的部分，居民醫(yī)保參保人員報銷60%，剩余個人自付部分由財政給予補助 。
十一、其他有哪些生育相關(guān)待遇？
答：（一）椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛：
自2024年7月1日起，我區(qū)參加基本醫(yī)療保險，符合享受條件的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩并使用“椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛”項目，當次住院分娩所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過相應生育單元或生育病種限額標準以上的部分，在“椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛”項目醫(yī)保支付標準2300元以內(nèi)的，職工生育保險基金按70%的比例支付，居民基本醫(yī)療保險基金按60%的比例支付。
（二）部分治療性輔助生殖技術(shù)項目:
自2024年7月1日起，參保人員在省內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準開展人類輔助生殖技術(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的13項輔助生殖技術(shù)項目的門診治療費用，參?；颊邔嵭邪错椖繂为氈Ц?職工醫(yī)保和居民醫(yī)保除先行自付部分外，統(tǒng)籌基金分別按80%和70%予以支付，支付額不擠占門診統(tǒng)籌基金限額，個人負擔部分按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費用補助（職工大病保險）、城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。
（三）無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測服務(wù)：
自2025年1月1日起，將無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測的檢測服務(wù)和診斷服務(wù)暫納入醫(yī)保乙類支付范圍（實行門診按項目單獨支付，醫(yī)?；鹬Ц渡舷逓?30元（含檢測服務(wù)和診斷服務(wù)費用），職工醫(yī)保和居民醫(yī)保除先行自付部分外，統(tǒng)籌基金分別按80%和70%予以支付。
十二、參保人員在異地發(fā)生的生育相關(guān)醫(yī)療費用，如何享受醫(yī)保報銷？
自2025年9月17日起，參加江蘇省基本醫(yī)療保險并正常享受醫(yī)保待遇的參保人員（包括符合條件的參保女職工、靈活就業(yè)參保人員、領(lǐng)取失業(yè)金代繳醫(yī)保參保人員、居民醫(yī)保參保人員等)，在省內(nèi)已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的生育定點醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生住院分娩醫(yī)療費用按照“生育住院”醫(yī)療類別納入省內(nèi)直接結(jié)算。參保人員在省內(nèi)異地定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院分娩醫(yī)療費用時，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄和就醫(yī)地醫(yī)藥價格及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地支付政策。
參保人員在異地未能直接結(jié)算的生育相關(guān)醫(yī)療費用，按規(guī)定到參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請手工(零星)報銷。
十三、窗口報銷需要帶哪些材料？
答：男職工配偶、異地未能直接結(jié)算生育相關(guān)醫(yī)療費用的人員可在窗口報銷生育相關(guān)醫(yī)療費用。
1．門診費用須提供：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ā⑨t(yī)院收費票據(jù)（須蓋有醫(yī)院收費專用章）、費用清單（須蓋有醫(yī)院收費專用章）、病歷資料；
2．住院費用須提供：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費票據(jù)（須蓋有醫(yī)院收費專用章）、費用清單（須蓋有醫(yī)院收費專用章）、診斷證明或出院小結(jié)（須蓋有醫(yī)院病區(qū)章）。
另須提供材料如下：
（1）女職工報銷流產(chǎn)、引產(chǎn)費用的，另須提供：結(jié)婚證原件；
（2）報銷生育、計劃內(nèi)生育發(fā)生的流（引）產(chǎn)費用的另須提供：社?？ㄔ?、生育登記（服務(wù)）證明或生育證原件。
其中：男職工配偶另須提供：配偶的就業(yè)失業(yè)登記證原件或戶口所在地縣級及以上就業(yè)管理部門出具的未就業(yè)證明原件（本市戶口人員不需提供），以及配偶戶口所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的未參保證明原件（本市戶口人員不需提供）。
參保人員當年發(fā)生的生育醫(yī)療費用，須在次年12月底報銷，逾期不予報銷。